پدیده «رومیزی» یا «زیرمیزی» در نظام درمانی، بیش از آنکه یک تخلف مالی ساده باشد، یک بیماری مزمن ساختاری است که از تعارض منافع، عدم واقعیت‌گرایی در تعرفه‌ها و ضعف نظارت نشأت می‌گیرد. آسیب‌های این معضل، صرفاً به جیب مردم یا حساب پزشکان خلاصه نمی‌شود، بلکه پایه‌های اعتماد عمومی و عدالت در سلامت را هدف قرار می‌دهد.
آسیب‌های اقتصادی و اجتماعی (عدم عدالت درمانی)
نقض عدالت در دسترسی: اصلی‌ترین قربانی این معضل، بیمارانی هستند که توان مالی پرداخت مبالغ خارج از تعرفه را ندارند. این امر منجر به تعمیق شکاف طبقاتی در درمان شده و دسترسی به خدمات تخصصی، به‌ویژه در جراحی‌های حیاتی، را از یک حق انسانی به یک امتیاز مالی تنزل می‌دهد.
بحران مالی بیماران: خانواده‌ها برای تأمین هزینه‌های غیرقانونی مجبور به زیر بار قرض رفتن، فروش دارایی یا صرف‌نظر از سایر نیازهای اساسی می‌شوند. این مسئله، بیماری فرد را به بحران مالی کل خانواده تبدیل می‌کند.
افزایش هزینه‌های پنهان دولت: با وجود تزریق منابع عمومی در قالب یارانه و بیمه، بار اصلی مالی بر دوش بیمار باقی می‌ماند. این یعنی هدف دولت در پوشش عادلانۀ هزینه‌ها، به دلیل وجود پرداخت‌های غیرقانونی، محقق نمی‌شود.
آسیب به شأن و اعتماد جامعه پزشکی
تخریب وجهه عمومی پزشکان: اگرچه بخش عظیمی از جامعه پزشکی متعهد و پایبند به سوگندنامۀ خود هستند، اما اقدامات تخلف‌آمیز «اقلیتی اندک» (به تعبیر دادستان) اعتبار، شأن و اعتماد عمومی به کل این قشر زحمتکش را خدشه‌دار می‌کند. دیدگاه عمومی در مواجهه با پزشکان به جای «امدادگر»، به «طلبکار» تغییر می‌یابد.
تغییر اولویت‌ها: انگیزه‌های مالی نامشروع، ممکن است اولویت‌های درمانی را تحت‌الشعاع قرار دهد و بر تصمیم‌گیری‌های پزشکی برای انجام خدمات غیرضروری یا ارجاع‌های خاص تأثیر بگذارد.
آسیب‌های ساختاری و مدیریتی
اختلال در نظام تعرفه‌گذاری: پدیده زیرمیزی، خود دلیلی می‌شود بر ادامهٔ سیاست‌های غلط تعرفه‌گذاری. مادامی که پزشکان بخش بزرگی از درآمد خود را از مسیر غیررسمی تأمین می‌کنند، دولت و نهادهای بالادستی تمایلی به واقعی کردن تعرفه‌ها ندارند، زیرا فرض بر آن است که پزشک درآمد خود را از راه‌های دیگر جبران می‌کند. این چرخه معیوب، مشکل را تثبیت می‌کند.
تضعیف نظارت: وجود این معضل، نشانۀ ضعف عملکرد نهادهای نظارتی اولیه (مانند دانشگاه‌های علوم پزشکی) است. ناتوانی در برخورد قاطع و عدم جمع‌آوری مستندات لازم (که در گزارش بیمه سلامت به آن اشاره شد)، قبح تخلف را شکسته و زمینه را برای تکرار آن فراهم می‌سازد.
انتقال بحران به بخش دولتی: زمانی که پرداخت بخش خصوصی غیرقابل تحمل می‌شود، فشار بر بخش دولتی افزایش می‌یابد؛ اما در بخش دولتی نیز، به‌دلیل همان تعرفه‌های نازل، شاهد شکل‌گیری «رومیزی» هستیم که سیستم را از هدف اصلی خود دور می‌کند.
در همین رابطه، ذوالفقار تقوی مدیرکل بیمه سلامت، در تشریح وضعیت تعرفه‌های خدمات درمانی و تأثیر آن بر پدیده دریافت‌های غیرقانونی در مراکز درمانی، ریشه اصلی این مشکل را در عدم واقع‌بینی در قیمت‌گذاری خدمات دانست.
مدیرکل بیمه سلامت با ذکر مثالی مستدل از حوزه جراحی‌های فوق تخصصی، غیرواقعی بودن تعرفه‌ها را به نمایش گذاشت: «کارمزدی که به یک پزشک برای انجام جراحی قلب باز در بیمارستان دولتی پرداخت می‌شد، در سال گذشته حدود یک میلیون تومان بود که همان را هم با تأخیر یک ساله به او می‌دادند. زمانی که تعرفه‌ها واقعی نیستند، این اتفاقات می‌افتد و ما خودمان اعتراف می‌کنیم که آن بنده خدا حق دارد زندگی معمولی خود را بگذراند.
رشد ۴۶ درصدی، گام ناکافی برای واقعی‌سازی
تقوی با اشاره به اصلاحات صورت گرفته در سال جاری، گفت: امسال تعرفه‌ها به‌طور متوسط ۴۶ درصد رشد داشته است. هرچند پیش‌بینی ما برای واقعی شدن، رشد بالای ۷۰ یا ۸۰ درصدی بود، اما همین میزان افزایش نیز اعداد را واقعی‌تر کرده است.
وی تأکید کرد: ما زمانی می‌توانیم بحث رومیزی را حل کنیم که سهم آن پزشک در بیمارستان دولتی برای یک جراحی قلب باز، حداقل معقول و مکفی باشد. اگر تعرفه‌ها واقعی باشد، آن‌وقت دیگر بحث پرداخت‌های غیرمتعارف و «رومیزی» مطرح نیست.
«رومیزی» و زیرمیزی؛ حرام شرعی تا زمان اصلاح
مدیرکل بیمه سلامت با صراحت درباره موضع شخصی خود بیان کرد: من به‌عنوان یک شخص می‌گویم، تا زمانی که تعرفه‌ها اصلاح نشد، بحث رومیزی و زیرمیزی برای من حرام شرعی است و این بحث اخلاقی و شرعی برای من سر جای خود قرار دارد.
تقوی در خصوص موانع برخورد با متخلفین گفت: «در مواردی ممکن است تخلفات زیر دو تا سه درصد باشد و دیدید که دادگستری هم ورود پیدا کرد، اما مشکلی که ما در بیمه داریم این است که از بیماران می‌خواهیم در صورت پرداخت مبالغ اضافی، حتماً مستندی برای ما تهیه کنند. من حق ندارم ورود پیدا کنم، مگر زمانی که استناد و کاغذ کتبی از شما داشته باشم. در صورت وجود مستند، پولتان حتماً برگشت داده خواهد شد.»
وی دلیل عدم پیگیری توسط بیماران را ترس از عواقب و نداشتن سند دانست و افزود: ما حتی سال گذشته در بیمارستان قلب هماهنگ کردیم که بیماران مکتوب کنند، اما هیچ‌کدام از آن‌ها این کار را نکردند. دلیل هم این است که یا سند ندارند یا از عواقب آن هراس دارند.
تقوی ضمن استقبال از رشد تعرفه‌های امسال توسط دولت، اظهار امیدواری کرد که این روند ادامه یابد و در سال‌های آتی تعرفه‌ها کاملاً واقعی شوند تا جامعه پزشکی ما از این حواشی فاصله بگیرد.
همچنین وی کمبود فوق تخصص در برخی رشته‌ها را یکی از مشکلات دانست که برخورد قاطع با تخلف را به دلیل آسیب به بیماران سخت می‌کند.
پیش از این در نیمه مهرماه امسال، دادستان عمومی و انقلاب مرکز مازندران اعلام کرد: با توجه به وصول گزارش‌های مردمی متعدد مبنی بر دریافتی‌های خارج از تعرفه توسط برخی پزشکان، ضمن ورود دادستانی به موضوع، نسبت به استرداد وجوه پرداخت شده و برخورد قانونی با متخلفین اقدام می‌شود.
علی اکبر عالیشاه، بر لزوم حفظ شأن جامعه پزشکی تأکید کرد و در عین حال هشدار داد: در صورت عدم برخورد دانشگاه علوم پزشکی، دادستانی شخصاً پرونده تشکیل خواهد داد.
دادستان عمومی و انقلاب مرکز مازندران، با اشاره به وظیفه دستگاه قضا در صیانت از حقوق عامه، موضوع دریافت‌های غیرقانونی برخی پزشکان را به‌طور جدی در دستور کار قرار داد و با تأکید بر لزوم حفظ شأن و احترام جامعه پزشکی، بیان کرد: پزشکان عزیز، رسالت و وظیفه بسیار سنگینی بر عهده دارند و در زمان‌ها و بحران‌های مختلف همواره در میادین سخت حضور داشته و نقش‌آفرینی کرده‌اند و ما برای جامعه پزشکی احترام خاصی قائل هستیم.
عالیشاه تصریح کرد: اگر تعداد معدودی از پزشکان از وظیفه و رسالت خود سوءاستفاده کرده و نسبت به دریافتی‌های خارج از تعرفه اقدام کنند، قطعاً با آن اندک پزشکان متخلف برخورد قانونی خواهد شد.
وی متذکر شد: پزشکان، تعهد داده و سوگند یاد کردند که در خدمت مردم و نظام بوده و بر اساس تخصصی که دارند، خدمتگزار جامعه باشند؛ ولی متاسفانه تعداد بسیار اندکی از پزشکان با انجام تخلف، به مجموعه پزشکان متعهد جفا می‌کنند.
دادستان مرکز مازندران در راستای برخورد با این تخلفات، از اقدام جدی دادستانی خبر داد و گفت: در این راستا دادستانی مرکز استان طی نامه‌ای به مجموعه دانشگاه علوم پزشکی استان، خواستار برخورد با پزشکان متخلف شده است.
عالیشاه با لحنی قاطع، مسئولیت نظارت اولیه را بر عهده دستگاه ناظر گذاشت و هشدار داد: اگر دانشگاه علوم پزشکی مازندران با پزشکان متخلف برخورد نکند، قطعاً نسبت به تشکیل پرونده در دادستانی اقدام خواهیم کرد؛ ما در موضوع استرداد وجوه پرداخت شده و برخورد قانونی با متخلفین، جدی هستیم. اگر بدواً نظارت از سوی دانشگاه علوم پزشکی مازندران که دستگاه عالی و ناظر است انجام شود، قطعاً نیازی به ورود دستگاه قضایی استان نخواهد بود.
تشکیل کارگروه ویژه مقابله با «زیرمیزی»
در همین رابطه، آزاده ناظری معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی مازندران، از برنامه‌ریزی هدفمند این دانشگاه برای مقابله قاطع با پدیده زیرمیزی خبر داد و تصریح کرد: این موضوع به صورت پلکانی و با جدیت دنبال خواهد شد.
وی با اشاره به حساسیت‌های قضائی ایجاد شده در این خصوص، از تشکیل کارگروه مقابله با زیرمیزی در دانشگاه علوم پزشکی مازندران با حضور مستقیم دادستان، استاندار و دیگر مسئولان مرتبط خبر داد که نشان‌دهنده عزم جدی مدیریت ارشد استان برای ساماندهی این وضعیت است.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی مازندران، در بخش دیگری از سخنان خود به اقدامات صورت‌گرفته اشاره کرد و گفت: تاکنون با هفت نفر از پزشکان زیرمیزی‌بگیر برخورد شده است که شش نفر از این افراد، مبالغ دریافتی را عودت داده‌اند. همچنین یک نفر دیگر به دلیل مقاومت، به تعزیرات حکومتی معرفی شده است.
ناظری، تحقق نتیجه و ساماندهی کامل موضوع زیرمیزی را در گرو همکاری مناسب مردم دانست و خاطرنشان کرد: برای اعلام تخلفات، سامانه ۱۹۰ در دانشگاه علوم پزشکی مازندران فعال است و همچنین صندوق ویژه اعلام تخلف زیرمیزی در معاونت درمان ایجاد شده است. انتظار داریم مردم با ورود و همکاری مناسب، کمک‌کار دانشگاه در این زمینه باشند.
لزوم هم‌افزایی دولت و قضا برای حفظ شأن پزشک و حقوق بیمار
از یک سو، مسئولان سلامت، واقعی شدن کامل تعرفه‌ها و افزایش سهم پزشکان را تنها راهکار ریشه‌ای برای حل این معضل می‌دانند و از سوی دیگر، دادستانی مصرّ است که تا زمان اصلاحات ساختاری، دانشگاه علوم پزشکی باید نظارت خود را تقویت کرده و با تعداد اندک پزشکانی که سوءاستفاده می‌کنند، قاطعانه برخورد نماید تا به شأن جامعهٔ متعهد پزشکی جفا نشود.
تا زمانی که نظام تعرفه‌گذاری بر مبنای واقعیت اقتصادی و ارزش حرفه‌ای اصلاح نشود، و همزمان نظارت‌های هوشمند و قاطع فعال نگردد، معضل رومیزی و زیرمیزی همچنان بزرگترین تهدید علیه عدالت و اعتماد عمومی در نظام سلامت کشور باقی خواهد ماند.
آنچه مسلم است حل این چالش، نیازمند عزمی جدی برای اصلاح نظام تعرفه‌گذاری توسط دولت و در عین حال، همکاری قاطع دستگاه‌های نظارتی و بیماران (از طریق مستندسازی) است تا در نهایت، حقوق بیماران و شأن حرفه‌ای پزشکان به صورت همزمان حفظ گردد.
گزارش: مجتبی قربانی
انتهای خبر/
